以心换心,一场生命的接力

2021-01-05 05:36:19 祝您健康 2021年1期

车翀

邵永丰

【受访专家】邵永丰 主任医师,教授,博士生导师,江苏省人民医院心脏大血管外科主任,南京医科大学第一临床医学院胸心外科教研室主任。擅长主动脉夹层动脉瘤、心脏瓣膜病、各种复杂性先天性疾病、心脏肿瘤、冠状动脉搭桥以及房颤等心脏大血管疾病的外科治疗。近年来在心脏瓣膜病合并房颤的外科治疗以及单纯房颤的微创外科治疗、心脏瓣膜病的微创外科及微创机器人手术等治疗方面取得了良好的临床效果,处于全国领先。任国际微创心胸外科学会(ISMICS)会员,中国研究型医院学会心房颤动专业委员会副主任委员,国家心血管病专家委员会微创心血管外科专业委员会常务委员,国家心血管病专业质控中心专家委员会心外科专家工作组专家,亚洲心脏瓣膜病学会(AAHVD)中国分会委员等。

门诊时间:每周四上午(专家门诊)

▎一场生命的接力

对于一位终末期心脏病患者来说,他的心脏已经故障重重,离开药物甚至是设备已经无法再驱动人体,心脏移植便是拯救这类患者生命的最后方法。经过医生的评估,患者年龄在70岁以下,有接受心脏移植的指征,又没有相关的禁忌,医生们会将患者的信息登记上传,进入国家器官移植网站的序列,提交后就可以等待器官移植的分配了。

“如果此时患者还能够出院,就会给他带着药品回家等待。运气好的话,我们会很快地接到供体的通知,经常是晚上10点多接到消息,第2天早晨就可能获得一颗供体心脏,计算转运时间在可行范围内,我们就会立刻通知患者赶到医院来住院准备。”从接到通知的这一刻起,这场生命的接力赛已然开始。

接到通知的患者一刻也不能耽搁,需要连夜赶到医院做准备。“患者一到医院,立刻就要开始进行术前准备,比如营养支持、利尿等,然后进入隔离病房等待手术。”

与此同时,另一队“取心组”的医生也连夜出发,赶赴心源所在地。取心团队的医生在对捐献者郑重地默哀后,从捐献者的胸膛中取出这颗珍贵的心脏,灌注心肌保护液后与冰块等制冷剂封装入专业运输箱。或是高铁,或是飞机,我国的运输管理部门已经开放了器官移植转运的绿色通道,转运人员以最快的速度到达机场、车站,通过安检,赶回受体所在的医院,这一切必须在6小时内完成。

患者的手术时间需要经过精确计算,为了将心脏离体的时间压缩到最短,供体心脏还在路上,患者往往已经在手术台上开始了手术准备。在手术前的1~2小時,患者会开始接受免疫诱导,通过抑制免疫系统来帮助抗排异。很快,也会开始使用抗生素进行抗感染治疗,防备可能出现的术中、术后感染。

当供体心脏还剩1~2小时路程时,手术团队会为深度麻醉的患者开胸,提前将患者的心脏离体,介入体外循环机维持生命,然后静静地等待心脏的到达。“前面的这些准备工作、严格计算,都是为了供体心脏达到时能够以最短时间开始移植。一分钟也耽搁不得。”

▎争分夺秒手术,快速精准吻合

“目前采用的手术方法都是双腔静脉吻合法,让患者的循环接入人工体外循环机后,我们会将患者的左右心房全部切除,仅保留与肺动脉相连的少部分左心房后壁。这时供体心脏通常就已经到达手术室了。”这也是两颗心脏第一次“面对面”地交流。

“手术本身从技术上并没有什么真正的难点,心脏移植手术也远比大众想象的要更加成熟、安全。”邵教授认为,心脏移植真正的要点在于“迅速、恰到好处的修剪、吻合心脏”。供体心脏进入手术室后,医生们会直接在患者手术台旁修剪心脏,只有将供体心脏修剪到正好匹配受体心包腔与相应组织的形状、大小,缝合才能非常精准。

这类似修补衣服,如果缝合处两端布料留得过多,缝合后会有重叠、折叠等情况,这样的心脏可能增加血栓、房颤发生的风险。而如果留得过少,布料对位后差了一定距离,通过缝合将其“拉扯”到一起,在以后的使用中发生撕裂出血的风险也会很高。“恰恰好的修剪非常重要,总共有5个吻合口,都需要精确、恰到好处的修剪才能成功。”当然,这与术前的供体受体选择匹配密不可分。要求性别一致、体重相仿、体型相似就是为了保证供体受体心脏的大小相似,在移植中更可能被修剪到恰到好处缝合的状态。

而精准的同时,另一个要求就是迅速,手术的速度极为关键。心脏离体的时间越短越好,这也使得医生没有非常富余的时间能够在手术中慢慢操作,这十分考验医生的经验和技术。多年来丰富的经验积累,使得邵教授可以通过简单的测量和比对,在30秒内就完成供体心脏左心房的裁剪。“每个吻合口比对裁剪的时间都要按秒计算,在十几秒完成是比较好的情况。”

由于经过了数小时的转运,供体心脏处于一种“冷缺血”的状态,会积累一些无氧代谢的产物。医生们会再次灌注低温的心肌保护液,帮助冲洗掉这些代谢废物,并且使得心肌降温。当顺利完成吻合,对动静脉的阻断解除后,患者温度较高的血液进入新的心脏,心脏一受刺激、温度上升,就会十分神奇地“自主复跳”。“当然,小部分患者由于机体应激,或是供体心脏本身的问题,刚刚复跳时会发生心律紊乱,导致房颤等情况,用上除颤设备进行复律即可。”

邵教授告诉我们,对于移植成功来说,关键还是在于患者自身的机体状态与供体质量。尤其是供体质量,对心脏移植后近期、远期生存都有非常大的影响。“心脏这段转运的‘冷缺血,尽管有低温和心肌保护液的辅助,但也非常考验这颗心脏本身的抗缺血缺氧能力。”如果供体心脏本身存在高血压心脏病变等,对缺血缺氧耐受较差,移植术后早期患者的心功能恢复就会差一些,近期远期并发症的风险都会大幅度升高。当供体符合硬性要求以后,供体还要能与受体匹配。“性别尽量要一致,同时也要避免小马拉大车的情况,小体重的患者心功能往往不如大体重患者强大,移植时要求体重相差不要超过15%。”

▎术后管理十分重要

邵教授告诉我们,心脏移植的技术十分成熟,术后存活率也比较高,世界平均术后存活率在90%左右,术后5年的存活率在70%左右,10年存活率我国为65%左右,高于国际水平的50%~60%。“比如阜外医院,能达到95%左右的水平。这可能是因为这些医院有最好的技术,也有足够的患者和受体供应,另一方面可能就是术后的管理水平。”获得心源,完成手术,只是患者新生的第一步,术后管理对于患者近远期生存非常重要。

与其他手术一样,心脏移植也面临着手术并发症的风险。“并发症分为早期和后期,早期最主要的并发症为术后出血。心脏移植需要缝合的组织比较多,而心脏又是一个不断运动的器官,可能随着心脏的运动,部分缝合的地方愈合情况不好就会发生出血。第二就是术后早期即出现心功能情况不佳,可能是术后机体免疫造成的急性排异反应,或是感染。”由于手术后的管理核心是抗排异,这就需要用免疫抑制药物降低人体的免疫水平,抵抗力下降必然会增加机体发生感染的风险,而小心平衡抗排异与抗感染十分考验团队的水平。

远期的并发症主要还是排异反应所致。长期服用免疫抑制药物,但毕竟不是彻底摧毁人体的免疫系统,免疫系统还是会在一定程度上攻击体内的异物——心脏,造成心肌纤维化、血管内皮增生进而导致血管狭窄(如导致冠脉狭窄而患上冠心病)等,排异反应也是造成患者远期死亡的主要原因。而另一方面,长期的免疫抑制治疗也会降低机体的抗病能力,增加肿瘤的发生风险。

邵教授的移植团队中有专门的术后管理组,为移植患者制订详细的随访计划。通常以术后1个月、术后3个月和术后半年为复查节点,以后每半年复查一次。主要通过超声心动图、心肌酶谱、血药浓度等检查,一方面评估心脏的工作状况,另一方面严格监测抗排异药物的血药浓度,“高了不行,低了也不行,浓度过高一方面药物有一定的毒副作用,而且免疫抑制得太过,会增加感染风险,而太低则可能导致排异反应,免疫系统攻击心脏造成损害”。这些复查在门诊即可完成。

除此以外,高血压、高血糖等基础慢性疾病对于心脏的损伤在换心后仍然会持续发生,积极控制这些指标在安全范围之内是保障患者后期生存的必然条件。

▎人工心脏,另一条可能的选择

其实心源的缺乏在国内外都是一个较为严峻的问题,一方面是符合捐献条件的心脏并不易寻,另一方面需要心脏移植的患者总是那么多,这让很多医生开始思考有没有人工设备能够代替心脏的功能。

其实这样的设备早已经存在,ECMO的前身,如今所有心脏手术的基础——体外循环机,发挥的就是这样的作用。但是这些设备可能要占去数平方米的空间,无论是ECMO还是体外循环机,都无法让患者长期使用。第一次植入人工心脏的手术是在1982年12月1日,患者存活了111天,尽管最后死于感染但设备很好地代替心脏支撑了他的生命。

相比于人工心脏在国外近50年的开发历史,我国在这一领域起步甚晚。“国外人工心脏也没有被主管部门批准引进,只有几家医院在实验性研究的情况下少量使用了引进设备。目前国内的成熟产品已经有了苏州的‘同心,重庆的‘永仁心,泰达的‘火箭心”,发展速度很快。

人工心脏最大的优点在于免去了排异反应,这让患者免于术后长期抗排异治疗。同时,机械设备除非故障,不然也不会发生功能损害,可以说这颗人工心脏可以保持状态工作至患者生命的最后一刻。

但是人工心脏目前存在的问题也很明显。邵教授告诉我们,由于用人工材料代替血管、心脏,血液不断与其接触,设备对于血液来说可能是一种“异物”,这就增加了发生凝血、出现血栓的可能,所以需要长期使用抗凝药物。

而血液在人工心脏中的运行方式与人体心脏不同,动力设备作用于血液,甚至是叶片、叶轮直接在血液中运动,可能会使得血细胞破坏,发生溶血。长期如此,这些血细胞的碎片在肾脏代谢中有可能堵塞肾小管,增加肾功能损害的风险。而最直接的风险却是最难以避免的——感染。人工心脏的运作需要能源支撑,而目前的人工心脏设备需要依靠导线连接体外的电源,这就必须有一根导线穿越人体内外,病菌就会沿着导线进入心脏、血液,发生感染将会是严重的问题。也是因为这些因素,国外人工心脏应用的患者中,最长的生存期并没有超过10年。

高昂的费用也是制约其应用的重要原因。邵教授介绍,国外相关产品的应用耗费在20万美元左右,折合人民币约130万,“国内近期批准上市的国产人工心——永仁心,费用也在80万~90万元,医保暂时没有涵盖。而相比于费用在30万元左右的心脏移植手术来说,人工心脏对于大多数家庭来说是一笔极大的负担”。考虑到费用和风险,相比于人体心脏移植,人工心脏目前并不算是安全、高性价比的治疗方式。

也是人体作为自然界最精妙的造物使然,我们目前的技术条件还无法真正将人体的器官通过人工设备来代替,心脏更是如此。邵教授认为,人工心脏在目前阶段最大的用处在于提供“等待的机会”。“如果患者的情况十分危急,但暂无心源可供移植,人工心脏就能发挥非常重要的作用了。体外循环和ECMO的应用时间只有数天至月余,而人工心脏可以维持数年的存活,这就提供了一个‘等待的机会。”邵教授告诉我们,还有一类患者的免疫反应水平高于常人,他的机体比常人更加排斥外物,也包括他人的心脏。这类患者患有终末期心脏病后无法进行心脏移植,但是可以通过人工心脏获得生命的延续。

▎生命的移植,从来不只是一个医学的问题

心脏移植真正的困境,可能还是存在于技术以外。伦理学已经不再是一个问题,现在的医者进行一场成功的心脏移植手术,大家只会为医生的精彩技术欢呼,为生命得以延续的患者祝福,他们不用像20世纪五六十年代那样受到伦理学方面的质疑。但是,再精湛的技术先进的设备,也无法解决供体来源的困境。我们的观念、社会的认同,还远没有为心脏移植,也是器官移植做好准备。

曾经有报道显示,我国每年大约有150万器官衰竭患者,有30万适合器官移植方式治疗,每年仅有1万多人能得到器官移植的救治。邵教授告诉我们,我國目前拥有器官移植资质的医院有178家,其中能够做心脏移植的医院仅有46家,而这46家医院几乎都有人在排队等待心脏救命。大量有移植需要的终末期患者在痛苦而绝望地等待,而许多人最后并未得到那个让人庆幸的“通知”。在江苏省人民医院,最快的移植案例等待了1周,最慢则超过半年。邵教授认为,平均可能在2~3个月。

可能是由于传统观念所困,或是对于器官捐献途径、流程的不熟悉、不信任,很多人面对器官捐献登记止步不前。尽管身体发肤受之父母,但在生命逝去的不幸之后,器官捐献也是另一种生命的延续。被取走其器官的遗体尽管不再丰满,但却是另一种对生命的成全。

有时,一次成功的捐献,能挽救数个患者,数个家庭。2017年,长沙的16岁少年叶沙因脑血管意外抢救无效离世,随后他的心、肺、肝、两个肾、一对眼角膜,被捐献给了7个急需器官移植的患者,7个家庭重获新生,类似这样的案例还有很多。

截至 2020年12月21日,凌晨1点50分,中国人体器官捐献管理中心官网显示,我国有效志愿登记人数2742397人,这个数字每一次跳动,就有一位患者可能在未来得到生的希望。当生命不可挽救,“自愿、无偿”捐献器官,让生命以另外一种方式延续,希望可以成为面对生死时我们每一个人认可的选项。

(编辑    王    岽、周逸宁)